为什么她走路摇摇摆摆，形似企鹅？

22岁的小徐，6个月前无明显诱因出现发作性头晕，她并没有在意。后来逐渐出现行走不稳，且进行性加重，行走时蹒跚摇摆，循直线行走困难，向右偏斜，摇摇摆摆，走路姿势像企鹅。后来双眼眼球向内转动时复视；有还出现了轻度吞咽困难，言语生硬、流利性差；行动笨拙，记忆力减退，反应变慢，有时不自主发笑，轻度焦虑。小徐的病情加重，体重减轻近10 kg，在家人的劝说下就诊。

经过检查发现：小徐双眼眼球内收活动略受限，四肢肌腱反射活跃，并足站立试验阳性，臀部躯干联合屈曲征阳性，蹒跚步态，指鼻试验睁、闭眼欠稳准、快速轮替试验笨拙、书写障碍、跟膝胫试验欠稳准，意向性震颤。辅助检查：头颅MRI平扫+弥散+增强均未见异常；腰椎穿刺示：脑脊液压力110 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），无色透明；认知功能检查结果：MMSE评分24分（≥27分为正常）；记忆与执行筛查量表评分：72分（≥80分为正常）；MoCA评分20分（≥26分为正常）。基因二代测序和Sanger验证，提示存在SCA23的新型杂合错义突变，诊断为脊髓小脑性共济失调。

脊髓小脑性共济失调又称为染色体显性遗传性小脑性共济失调（ spinocerebellar ataxia , SCA ），是小脑、脑干、脊髓系统变性而导致的以共济失调为主要表现的常染色体显性遗传的变性疾病，具有明显的临床和遗传异质性。SCA的全球发病率约0~5例/10万人，平均2.7例/10万人。我国最常见的是由SCA3基因导致SCA，约占中国SCA患者的48%~49%。多于青少年期和中年期发病，大多数呈常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传或 X 连锁遗传。

(资料图片)

发病机制

SCA发病机制目前尚不清楚，主要与遗传因素有关，但也可能与以下几种因素相关。

1、蛋白毒性

2、RNA毒性

3、离子通道功能障碍

4、生物能量受损

5、核完整性丧失

6、其他：非ATG介导的RNA翻译，存在于一些SCA中，但RNA翻译在SCA中存在何种作用尚不明确。

分类

目前SCA的致病基因已发现数十种SCA致病基因，可根据遗传类型进行分类：

1、常染色体显性SCA致病基因包括：

ATXN1、ATXN2、ATXN3、SPTBN2、CACNA1A、ATXN7、ATXN8、ATXN10、TTBK2、PPP2R2B、KCNC3、PRKCG、ITPR1、TBP、IFRD1、KCND3、TMEM240、PDYN、EEF2、FGF14、AFG3L2、ITPR1、BEAN1、ELOVL4、TGM6、NOP56、ELOVL5、CCDC88C、ATN1、CACNA1G、DNMT1、 TUBB4A、GRID2、C9orf72、FGF12、ATP1A3

2、常染色体隐性SCA致病基因包括：

FXN、ATM、APTX、ANO10、C10orf2、CYP27A1、PHYH、PEX7、PNPLA6、SACS、SETX、SIL1、SLC52A2、SNX14、SYNE1、TTPA、WFS1、ABHD12、ACO2、COQ8A、ATCAY、ATG5、ATP8A2、STUB1、CLCN2、CLN5、CWF19L1、FLVCR1、GDAP2、GOSR2、GRID2、GRM1、KCNJ10、KIAA0226、LAMA1、PMPCA、PNKP、POLG、POLR3A、POLR3B、PTF1A、RNF216、SLC9A1、SLC25A46、SPTBN2、SQSTM1、SYT14、TDP1、TDP2、TPP1、TSFM、TXN2、UBA5、VPS13D、VLDLR、VWA3B、WDR73、WWOX

3、X连锁SCA致病基因包括：

ABCB7、ATP2B3、CASK、FMR1、OPHN1、SLC9A6

我国目前最多见的亚型为SCA3，其次是SCA2、SCA1、SCA6、SCA7。

临床表现

SCA常见的临床症状包括逐渐进展的步态、肢体进行性共济失调，构音障碍，眼球运动障碍三大主征，可伴有周围神经病、视网膜色素变性、锥体束征、锥体外束征、认知障碍、精神行为异常及癫痫发作等。

SCA共同症状体征是，30-40岁隐袭起病，缓慢进展，也有儿童期及70岁起病者;下肢共济失调为首发症状，表现走路摇晃、突然跌倒和讲话含糊不清，以及双手笨拙、意向性震颤、眼球震颤、痴呆和远端肌萎缩等;检查可见肌张力障碍、腱反射亢进、病理征、痉挛步态、音叉振动觉及本体觉丧失。通常起病后10-20年不能行走。

除共同临床表现外，各亚型有各自的特点，如SCA1眼肌麻痹，上视不能较明显;SCA2上肢腱反射减弱或消失，眼球慢扫视运动较明显;SCA3肌萎缩、面肌及舌肌纤颤、眼睑退缩形成凸眼;SCA8常有发音困难;SCA5病情进展非常缓慢，症状较轻;SCA6早期大腿肌肉痉挛、下视震颤、复视和位置性眩晕;SCA10纯小脑征和癫痫发作;SCA7视力减退或丧失，视网膜色素变性，心脏损害也较突出。

检查与诊断

实验室检查

1．CT或 MRI 示小脑和脑干萎缩，尤其是脑桥和小脑中脚萎缩。

2．脑干诱发电位可异常，肌电图示周围神经损害。

3．脑脊液检查正常。

4．确诊及区分亚型可用外周血白细胞进行 PCR 分析，对于有SCA家族史的患者，基因检测是确定症状原因和识别共济失调亚型的最有效和最明确的方法。

诊断

在对一个进行性共济失调患者进行SCA诊断之前，应通过详细的病史询问、体格检查、实验室检查等除外获得性的病因。根据共济失调、构音障碍、锥体束征等典型共同症状，以及伴眼肌麻痹、锥体外系症状及视网膜色素变性等表现，结合MRI检查发现小脑、脑干萎缩，排除其他累及小脑和脑干变性病可临床确诊。然而，临床仅根据各亚型特征性症状、体征确诊仍不准确(SCA7除外)，可用PCR法准确判定洲型及CAG扩增次数，进行基因诊断。

SCA的诊断依据如下：

①以进行性共济失调为主要临床表现，并除外获得性病因导致的共济失调；

②上一代有类似疾病的病史；

③SCA基因检测呈阳性。

治疗

目前尚无能有效阻止或减缓SCA进展的治疗方法，临床主要以对症支持治疗为主，涉及多学科的综合治疗。

对症治疗

1. 共济失调：常用金刚烷胺类药物、利鲁唑、丁螺环酮、5-羟色胺受体激动剂改善共济失调症状。

2. 视网膜色素变性：使用神经营养因子，如睫状神经营养因子、碱性成纤维细胞生长因子、脑源性神经营养因子等。

3. 癫痫：丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴贲丁、左乙拉西坦、托吡酯等治疗癫痫发作。

4. 肌阵挛表现：氯硝西泮。

5. 痉挛：氯苯氨丁酸、肌肉松弛剂巴氯芬。

6. 锥体外系：左旋多巴、苯海索。

7. 认知障碍：多奈哌齐、美金刚、二氢麦角碱、阿米三嗪。

8. 精神障碍：帕罗西丁、阿米替林、地昔帕明。

9. 关节挛缩或畸形：手术治疗，矫正治疗。

其他药物治疗

1. 抗氧化剂：辅酶Q10和维生素E、艾地苯醌等。

2. 神经营养药物：三磷腺苷、肌酐、维生素B族等。

3. 交感神经药物抑制剂：安非他明、莫达非尼等。

4 改善代谢治疗：吡拉西坦、左旋肉碱、铁螯合剂、盐酸多奈哌齐等。

5. 其他：人促红细胞生成素、钾通道阻滞剂等。

基因治疗及神经干细胞移植

基因治疗尚在研究阶段，干细胞移植手术已在国内临床上相继开展，但其有效性和安全性还有待于进一步观察研究。

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来源 | 梅斯医学 

编辑 | 素碧